POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje
Włodzimierz Galewicz, Kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych

Czy wiek może stanowić zasadne kryterium alokacji lub racjonowania zasobów zdrowotnych? Czy w szczególności mamy jakiś powód, aby osobom w podeszłym wieku odmawiać bądź to w ogóle dostępu, bądź przynajmniej pierwszeństwa w dostępie do niektórych deficytowych świadczeń? Na tak ogólnikowo sformułowane pytanie – „czy mamy jakiś powód” - nie sposób udzielić odpowiedzi innej niż twierdząca. Wszyscy zgodzą się na przykład, że jeśli pewnego rodzaju przeszczepy u osób powyżej określonego wieku na ogół już się nie przyjmują[i], to udzielanie im tego świadczenia, a tym bardziej przyznawanie pierwszeństwa w dostępie do niego, jest nieracjonalne, marnotrawcze i medycznie niewskazane. Przystając na to, przyznajemy tym samym, że zaawansowany wiek pewnej osoby może być „jakimś” powodem do odmawiania jej określonych świadczeń zdrowotnych, których ze względu na szczupłość zasobów nie da się zapewnić wszystkim potrzebującym, tyle że jest on wówczas powodem jedynie wtórnym, pośrednim i niesamodzielnym. Bezpośredni bowiem i pierwszorzędny powód, uzasadniający w takich razach odmowę przeszczepu, stanowi nie to, że domagająca się go lub prosząca o niego osoba jest już zbyt stara, lecz że tego rodzaju przeszczep (co prawda nie bez związku z jej podeszłym wiekiem) u niej najprawdopodobniej się nie przyjmie. Właściwą sporną kwestią, którą musimy rozpatrzyć poruszając temat „wiek jako kryterium racjonowania świadczeń zdrowotnych”, nie jest więc pytanie, czy podeszły wiek[ii] pewnej osoby może w ogóle stanowić „pewnego rodzaju” powód, aby odmawiać jej jakiegoś świadczenia, lecz raczej to, czy stanowi on kiedykolwiek bezpośredni powód uzasadniający tę odmowę. Albo inaczej – czy może sam sam w sobie służyć za jedno z kryteriów w racjonowaniu zasobów i świadczeń zdrowotnych?

Najpierw jednak wypada choć krótko wyjaśnić, co rozumie się tutaj przez racjonowanie. Daniel Callahan wyróżnia trzy rodzaje praktyk, obejmowanych tym niepolitycznym mianem. Racjonowanie „bezpośrednie i nieukrywane” (direct and naked) dokonuje się na poziomie ogólnych regulacji, które są wydawane przez uprawnione do tego instytucje i które mogą ograniczać dostęp lub wręcz odmawiać dostępu do niektórych świadczeń finansowanych ze środków publicznych określonym grupom pacjentów. Przez racjonowanie „pośrednie i zawoalowane” (indirect and veiled) Callahan ma na myśli nakładanie na określone grupy pacjentów obowiązku współpłacenia za niektóre świadczenia finansowane (w tym wypadku tylko częściowo) ze środków publicznych, zwłaszcza gdy ma to na celu co prawda nie niedopuszczenie, lecz zniechęcenie owych osób do korzystania z tych świadczeń. Racjonowaniem „ukrytym” (covert) nazywa on wreszcie ten sposób oszczędzania deficytowych zasobów zdrowotnych, który praktykowano np. w Wielkiej Brytanii od lat 50-ych XX wieku przynajmniej do wczesnych lat 80-ych: „ze względu na szczupły budżet [zdrowotny] stało się wówczas niepisaną regułą, że pacjentom powyżej 55 lat odmawiano dializy i niektórych form chirurgii serca. Ich lekarze mówili im, że nie da się dla nich już nic więcej zrobić” [iii]. Jak zaznacza cytowany autor, było to zwykłe kłamstwo, ponieważ coś mimo wszystko dałoby się zrobić, tyle że to „coś” – udostępnianie drogich zasobów pacjentom powyżej pewnej granicy wiekowej – uważano za zbyt kosztowne w stosunku do uzyskiwanych społecznych efektów.

Z tych trzech rodzajów racjonowania wyróżnianych przez Callahana ostatnie, czyli ukryte lub też po prostu oparte na kłamstwie, budziłoby naturalnie obiekcje etyczne, nawet gdyby przyznać, że odmawianie niektórym grupom pacjentów, a w szczególności pacjentom powyżej pewnej ustalonej granicy wiekowej, pełnego lub nawet ograniczonego dostępu do określonych świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, może być niekiedy postępowaniem usprawiedliwionym. Gdyby tak było, stosowne restrykcje należałoby raczej uczciwie wprowadzić na szczeblu ogólnych, powszechnie dostępnych i odpowiednio uzasadnionych przepisów instytucjonalnych, a zatem w sposób jawny i nieukrywany. Czy jednak tak rzeczywiście jest? Czy zatem ograniczanie lub wręcz odmawianie dostępu do określonych świadczeń zdrowotnych ze względu na (zaawansowany) wiek może być kiedykolwiek usprawiedliwione?

Otóż warto zauważyć, że twierdzącej odpowiedzi na tak uściślone pytanie udziela – rozmaicie wprawdzie ją uzasadniając – co najmniej kilku wybitnych autorów, eksplorujących etykę medyczną, a w szczególności moralne i ekonomiczne problemy alokacji zasobów zdrowotnych, między innymi Norman Daniels, Alan Williams, a także cytowany Daniel Callahan. Osobliwą cechą poglądu, który uznaje wiek pacjenta za uprawnione bezpośrednie kryterium w racjonowaniu niektórych świadczeń zdrowotnych, wydaje się przy tym, że może on być broniony i popierany z dwóch różnych, zazwyczaj skrajnie sobie przeciwnych, chociaż niekiedy również łączonych pozycji teoretycznych. W dyskusjach toczących się wokół nadrzędnych zasad dystrybucji zasobów zdrowotnych można bowiem przeciwstawić stanowisko tych, którzy na pierwszy plan wysuwają zasadę maksymalnej pożyteczności, i stanowisko ich krytyków, kładących większy nacisk na nierzadko sprzeciwiającą się maksymalizacji społecznych korzyści zasadę egalitarnej sprawiedliwości. Pierwsi każą rozdzielać ograniczone zasoby zdrowotne w taki sposób, aby określonym kosztem osiągać w sumie jak najwięcej korzyści zdrowotnych. Drudzy postulują sposób dystrybucji, przy którym uzyskiwane określonym kosztem korzyści zdrowotne są rozłożone jak najbardziej równomiernie. Otóż oba te skądinąd zwalczające się obozy mogą – ma się rozumieć za pomocą innych argumentów – bronić kryterium wieku jako jednej z uprawnionych reguł alokacji zasobów zdrowotnych.

Weźmy najpierw pod uwagę zasadę maksymalnej pożyteczności. Bezpośrednią konsekwencją tej utylitarnej formuły, stosowanej do dystrybucji pewnego rodzaju dóbr, a w szczególności do alokacji zasobów zdrowotnych, jest zasada ekonomicznej opłacalności, czy też efektywności w stosunku do kosztów (cost-effectiveness). Zgodnie z tą zasadą posiadane lub pozyskiwane dobra trzeba dzielić tak, aby określonym kosztem osiągać jak najwięcej liczących się w danym wypadku pozytywnych skutków, czyli korzyści, lub korelatywnie – aby określone korzyści uzyskiwać jak najmniejszym kosztem.

Aby móc zastosować ogólną zasadę ekonomicznej opłacalności do specyficznej dziedziny, którą stanowi opieka zdrowotna, trzeba przede wszystkim wyjaśnić, jak powinny być oceniane korzyści, osiągane w tej sferze dóbr. Najbardziej obecnie popularną metodą, której używa się dokonując tego typu ocen, jest metoda określana akronimem QALY (quality adjusted life years). W pierwszym zarysie można ją przedstawić jako zmodyfikowaną wersję prostszego kryterium, które przy ocenie skuteczności terapii ratujących od śmierci stanowi liczba lat dodatkowego życia: zagrożony bliską śmiercią pacjent odnosi tym większy pożytek zdrowotny, im więcej lat życia zostaje mu podarowanych. Modyfikacja ma uwzględniać fakt, że jeden darowany rok życia, gdy brać pod uwagę jego rzeczywistą wartość dla pacjenta, czy choćby tylko wartość zawartych w nim dóbr związanych ze zdrowiem, nie musi być równy innemu. Tak na przykład pacjent chory na raka krtani i postawiony wobec konieczności wyboru pomiędzy laryngoktomią a inną terapią, nie tak drastyczną, ale też nie tak skuteczną, gdy brać pod uwagę samą przeżywalność, może się wahać, czy wybrać życie prawdopodobnie dwa razy dłuższe, ale bez zdolności mówienia, czy też zapewne dwukrotnie krótsze, lecz pod tym względem pełnowartościowe, mimo iż zdecydowanie wybrałby to pierwsze, „nieme” życie, gdyby trwało znacznie więcej niż dwa razy dłużej, a zdecydowanie odrzuciłby je, gdyby trwało znacznie mniej niż dwa razy dłużej od życia krótszego, ale „normalnego”. Jeżeli tak, jego wahanie lub niezdecydowanie w pośrednim przypadku, gdy długości tych dwóch możliwych scenariuszy życiowych pozostają w proporcji 2 : 1, może wskazywać na to, że dwa lata życia bez możliwości mówienia mają dla niego mniej więcej taką samą wartość, jak jeden rok życia względnie normalnego. Tego rodzaju przykłady uzmysławiają nam, że miarą korzyści odnoszonej przez pacjenta z pewnej interwencji medycznej nie może być po prostu liczba lat darowanego mu życia; będzie nią raczej liczba lat życia w pełnym czy doskonałym zdrowiu, liczba lat życia o nieobniżonej jakości, lub też – jak zwykło się ją również określać – liczba lat życia „skorygowana o jakość” (quality adjusted). Tę numeryczną wielkość można w praktyce utożsamić z liczbą lat podarowanych pacjentowi, jeżeli te są przeżywane bez większego uszczerbku na zdrowiu; jeżeli nie, ich liczbę należy odpowiednio zmniejszyć.

Postulat jak największych korzyści zdrowotnych w stosunku do kosztów, podobnie zresztą jak prowadzący do niego ogólny tok rozumowania utylitarystów, ma w sobie bezspornie coś kuszącego, by nie rzec uwodzącego – czy bowiem kiedykolwiek mamy rozsądne powody, aby urzeczywistnić w świecie mniej dóbr i korzyści, jeżeli możemy ich wytworzyć więcej? Z oczekiwanej przeczącej odpowiedzi na to intencjonalnie retoryczne pytanie wynika jednak, jak się wydaje, także akceptacja kryterium wieku jako reguły racjonowania niewystarczających zasobów zdrowotnych. Pokażmy to najpierw na pewnym przykładzie.

Przypuśćmy, że mamy do dyspozycji jeden deficytowy narząd, na przykład wątrobę, którego pilnie potrzebuje dwóch pacjentów, jeden w wieku 45, drugi 65 lat. Bez przeszczepu obaj pacjenci wkrótce umrą; z przeszczepem każdy z nich będzie miał dalsze życie - czy też równie realną szansę na dalsze życie – o przeciętnej dla mężczyzn długości 75 lat i o niemal nieobniżonej jakości w skali od 0 do 1 równej 0.9. Skoro jednak młodszy pacjent ma dopiero 45 lat, a starszy 65 lat, to oznacza, że pierwszy dzięki przeszczepowi uzyskuje 30 x 0.9 = 27, natomiast drugi 10 x 0.9 = 9 lat dodatkowego życia w pełnym zdrowiu. Tak więc przyznając pierwszeństwo młodszemu mężczyźnie wytwarzamy w świecie trzykrotnie więcej dobra, w tym wypadku korzyści zdrowotnej, niż gdybyśmy przyznali pierwszeństwo starszemu. Sama zasada efektywności w stosunku do kosztów nie pozostawia zatem żadnej wątpliwości, jakiego wyboru powinno się dokonać zarówno w tym konkretnym, jak i w wielu analogicznych przypadkach konkurowania osób w różnym wieku o niewystarczające dla wszystkich zasoby zdrowotne.

Są wprawdzie autorzy, dla których taka utylitarna reguła wyboru, prowadząca ich zdaniem do jawnej dyskryminacji osób w starszym wieku, pozostaje nader kontrowersyjna, a przez to stawia też w wątpliwym świetle samą procedurę oceny korzyści zdrowotnych za pomocą jednostek QALY. Tego rodzaju zarzut w stosunku do metody QALY – zarzut gorszego traktowania osób starszych (ageism) – jako pierwszy bodaj wysunął John Harris (1987)[iv]. Kontrargumenty Harrisa opierały się jednak na absolutystycznym założeniu, że dalsze życie jest dla każdej osoby – a tym samym dla społeczności, w której ona żyje – równie cenne bez względu na jego długość, z czego wynikałoby, że przyznanie pierwszeństwa w dostępie do deficytowego świadczenia zdrowotnego pacjentowi młodszemu przed pacjentem starszym byłoby etycznie bezpodstawne nawet w tym granicznym przypadku, gdyby pierwszy pacjent dzięki temu świadczeniu uzyskiwał kilkadziesiąt lat, a drugi tylko kilka dni lub nawet kilka godzin dodatkowego życia – następstwo, na które intuicyjnie trudno nam się zgodzić.

Jeżeli zaufać takim intuicjom, w tym wypadku przemawiającym na korzyść utylitaryzmu, pozostaje przyznać, że zwolennicy zasady efektywności w stosunku do kosztów istotnie mają poważne powody, aby popierać kryterium wieku w alokacji zasobów zdrowotnych. Z drugiej jednak strony takich ważkich powodów i intuicyjnych argumentów nie brakuje też, jak już wspomniałem, obrońcom przeciwnego obozu egalitarnego. Normatywna koncepcja egalitarnej sprawiedliwości ma różne odmiany. W jednej z nich, zwanej egalitaryzmem dóbr życiowych (welfare egalitarianism), każe nam ona w miarę możliwości dążyć w naszych działaniach do tego, by każdy członek społeczeństwa pozyskiwał - czy też przynajmniej miał szansę zgromadzić – w ciągu całego swojego życia jak najbardziej równy zasób osobistych dóbr, niekiedy sprowadzanych do pozytywnych przeżyć lub spełnianych pragnień, kiedy indziej zaś rozumianych w duchu bardziej obiektywnym. Ciekawą wersją takiego egalitaryzmu dóbr jest koncepcja „należnego zasobu” (fair innings), którą przedstawia Alan Williams (1997)[v]. Argumentacja Williamsa opiera się na popularnej idei – jej ślady można odnaleźć już w Biblii - zgodnie z którą każdemu człowiekowi niejako „należy się” określona liczba lat życia (tamże, s. 50). To, czy ten „należny zasób” lat życia ma obejmować – zgodnie z biblijnym przekazem – 70 lat, czy inną ich liczbę, nie ma przy tym zasadniczego znaczenia. W ujęciu Williamsa owa należna liczba lat może być w życiu różnych osób różna, w zależności od tego, kiedy i gdzie żyją; w praktyce da się ją po prostu utożsamić z przeciętną długością życia w społeczeństwie, w którym rodzi się dana osoba. Człowiek, który zgromadził już należny mu zasób – osiągnął lub przekroczył ów przeciętny wiek, w którym jego rówieśnicy rozstają się z życiem – w rywalizacji o deficytowe zasoby zdrowotne powinien ustąpić pierwszeństwa tym, którzy jeszcze go nie osiągnęli, przynajmniej w dostępie do środków leczniczych, mających na celu przedłużenie życia. Zgodnie z koncepcją Williamsa tę w pierwszej chwili kłopotliwą normę można uzasadnić, nie odrzucając całkowicie zasady optymalnej relacji korzyści i kosztów, lecz tylko ją modyfikując, a mianowicie przyjmując pewien zmienny współczynnik społecznej wagi, stosowany w nadrzędnej, jak gdyby ponadjednostkowej ocenie korzyści zdrowotnych. Tak więc do równej korzyści zdrowotnej, którą stanowi dla każdej jednostki określona liczba lat darowanego jej życia (o ile jest to we wszystkich wypadkach życie o równej jakości), należy przywiązywać mimo to różną społeczną wagę zależnie od tego, czy dodatkowe lata zostają podarowane osobie młodszej czy starszej. Innymi słowy, ostateczna wartość korzyści zdrowotnej, której przysparza się pewnej osobie, przedłużając jej życie, jest funkcją dwóch czynników: długości darowanego życia (w pełnym zdrowiu), czyli wielkości przysparzanej korzyści, oraz jej społecznej wagi, zależnej od wieku osoby, która odnosi tę korzyść. Jeżeli przy tym przyjmiemy, że w wypadku osoby, która właśnie osiąga należny jej zasób lat życia, ów współczynnik wagi zależnej od wieku równa się 1, wówczas możemy stwierdzić, że dla osób, które jeszcze nie doszły do tego progu, będzie on większy od 1, a dla tych, które już go przekroczyły, musi zostać uznany za mniejszy niż 1, i to tym mniejszy, im bardziej są one „posunięte w latach”. Tak w każdym razie przedstawia się sprawa, gdy rozpatrujemy argument należnego zasobu w jego uproszczonej i abstrakcyjnej postaci[vi].

Jak widać z zarysowanych wywodów Williamsa, egalitarny nacisk na międzyosobową równość w sporze o zasadność kryterium wieku jako jednej z reguł racjonowania zasobów zdrowotnych może prowadzić do konkluzji bardzo nieodległych lub wręcz nieodróżnialnych od tych, do których prowadzi utylitarny wzgląd na jak nawiększą społeczną pożyteczność. Do takiego wniosku dojdziemy na przykład, stosując jego ideę fair innings do omówionej powyżej sytuacji, w której trzeba dokonać wyboru pomiędzy młodzym i starszym potencjalnym biorcą jednego posiadanego narządu. Podobnie jak utylitarna zasada maksymalizacji korzyści zdrowotnych, tak i koncepcja należnej liczby lat zdrowego życia faworyzuje w tym wypadku młodszego pacjenta, i to nie tylko dlatego, że właśnie on dzięki przeszczepowi uzyskuje realną szansę na trzykrotnie większą liczbę lat dalszego życia, lecz także ze względu na wyższy współczynik społecznej wagi, przez który w ostatecznej ocenie trzeba jeszcze pomnożyć tę liczbę.

Koncepcja fair innings, łącząca w sobie element utylitarny z elementem egalitarnym, utrzymuje w mocy powody przemawiające za tym, aby w razie konieczności wyboru między ratowaniem osoby młodszej i starszej ceteris paribus przyznawać priorytet tej pierwszej, lecz do tych racji wynikających z zasady maksymalnego pożytku dodaje jeszcze inne, związane z ideą możliwie równomiernego rozkładu dóbr życiowych. Te dodatkowe powody sprawiają, że hybrydyczna propozycja Williamsa usprawiedliwia priorytetowe traktowanie pacjentów młodszych – i odmawianie priorytetu starszym – w jeszcze szerszym zakresie, niż prosta zasada efektywności w stosunku do kosztów. Po pierwsze zatem, dzięki swojej egalitarnej domieszce pozwala ona rozstrzygnąć na korzyść osób młodszych również takie alokacyjne dylematy, które czysto utylitarna zasada efektywności w stosunku do kosztów pozostawia bez rozstrzygnięcia. Przypuśćmy bowiem z kolei, że mamy do dyspozycji pewną bardzo ograniczoną, wystarczającą tylko dla jednej osoby ilość nowego i drogiego leku, którego potrzebuje dwóch pacjentów, jeden w wieku lat 70, a drugi lat 80. Dzięki deficytowemu lekarstwu obaj pacjenci mogliby uzyskać 5 lat dodatkowego życia, u obydwu o równej jakości. Otóż przy tych założeniach prosta metoda QALY nie przesądza o tym, czy przedłużające życie lekarstwo powinien otrzymać 70-latek, czy też 80-latek, skoro każdemu z nich przysporzyłoby ono równej korzyści zdrowotnej. Nierozwiązalny dla niej dylemat znajduje natomiast jednoznaczne rozwiązanie na gruncie koncepcji Williamsa: choć bowiem sama liczba lat zdrowego życia, które można podarować obydwu pacjentom, jest w obu wypadkach równa, to jednak w ostatecznej ocenie korzyści osiąganej przez młodszego musi ona zostać pomnożona przez większy współczynnik społecznej wagi, niż w ostatecznej ocenie korzyści, którą osiągnąłby starszy. Jeżeli więc przyjmiemy, że granica wiekowa, po dojściu do której mężczyźni w danym społeczeństwie osiągają należną im liczbę lat życia, tak iż społeczna waga ich dalszego życia posiada wielkość 1, to stąd wynika, że współczynnik społecznej wagi pięciu dodatkowych lat 70-latka ma jeszcze wartość większą od 1 (powiedzmy 1.1), natomiast ten sam współczynnik społecznej wagi dodatkowych pięciu lat życia 80-latka posiada już wartość mniejszą od 1 (powiedzmy 0.9). Tak więc ostateczna społeczna wartość korzyści zdrowotnej, jaką wytwarza się przyznając deficytowe lekarstwo młodszemu z pacjentów, jest jednak wyższa od analogicznej wartości korzyści zdrowotnej, którą dzięki temu lekowi odniósłby starszy pacjent.

Nie dosyć jednak na tym. Zakres tych przypadków, w których koncepcja należnego zasobu lat życia czy też dóbr związanych ze zdrowiem ceteris paribus usprawiedliwia priorytetowe traktowanie osób młodszych, obejmuje również takie alokacyjne dylematy, które prosta metoda QALY rozstrzyga przciwnie, tzn. na korzyść pacjenta starszego. Przypuśćmy bowiem znowu, że mamy do dyspozycji jeden pożądany narząd, który możemy z powodzeniem przeszczepić albo bardzo pilnie potrzebującemu go pacjentowi w wieku lat 70, albo też pacjentowi w wieku lat 40, któremu jest on równie potrzebny. O ile jednak 70-latek dzięki temu przeszczepowi otrzyma w darze od medycyny 5 lat dodatkowego życia, o tyle 40-latek, na przykład wskutek innej drążącej go już śmiertelnej choroby, uzyska ich tylko 4. Jeżeli przy tym założymy, że życie darowane starszemu pacjentowi będzie miało (co najmniej) taką samą jakość jak to, które otrzymałby młodszy, wówczas stosując prostą metodę QALY powinniśmy przyznać priorytet – a zatem przydzielić pożądany narząd – starszemu potrzebującemu, gdyż właśnie on odniesie dzięki przeszczepowi większą korzyść zdrowotną. Do innego werdyktu dojdziemy, gdy zastosujemy metodę QALY zmodyfikowaną w duchu fair innings. Na gruncie tej koncepcji liczbę lat dodatkowego życia, uzyskaną przez jednego i drugiego pacjenta, musimy bowiem pomnożyć przez współczynnik ich społecznej wagi, związanej z wiekiem danej osoby. W wypadku 70-latka, bliskiego już osiągnięcia granicy fair innings, ten „wiekowy” współczynnik, jak powiedzieliśmy, będzie miał wartość zbliżoną do 1. Trudno odgadnąć, jak Willimas oszacowałby dokładnie wartość tegoż współczynnika w wypadku 40-latka; skoro jednak temu brakuje jeszcze 35 lat do przekroczenia owej granicy, za którą śmierć przestaje być już „niesprawiedliwością”, z pewnością byłaby ona wysoka - na tyle wysoka, aby zrównoważyć niewielką przewagę liczby lat dodatkowego życia, uzyskiwanych przez pacjenta w starszym wieku w porównaniu z młodszym. 4 dodatkowe lata życia osoby 40-letniej z punktu widzenia egalitaryzmu dóbr mają po prostu znacznie większą wagę, niż 5 dalszych lat życia osoby 70-letniej.

Jak widać z podanych przykładów, ma się rozumieć dla naszych celów mocno uproszczonych, ale mających swoje odpowiedniki w złożonej rzeczywistości opieki zdrowotnej, również zmodyfikowana wersja metody QALY, za jaką można uznać hybrydyczną, utylitarno-egalitarną koncepcję Williamsa, akceptuje kryterium wieku jako regułę alokacji zasobów zdrowotnych, i to w jeszcze szerszym zakresie, niż czysto utylitarna wersja tej samej metody.

Wydaje się zatem, że niezależnie od tego, które z dwóch konkurencyjnych zapatrywań na słuszną dystrybucję zasobów zdrowotnych zdecydujemy się przyjąć – czy stanowisko, które każe maksymalizować społeczny pożytek, czy też to, które kładzie nacisk na egalitarną sprawiedliwość – w obu wypadkach mamy istotne powody przemawiające za tym, aby racjonując niektóre deficytowe świadczenia zdrowotne, w tym zwłaszcza świadczenia przedłużające życie, przyznawać pierwszeństwo osobom młodszym.

Czy mamy jakieś równie istotne powody, przemawiające przeciwko takiemu postępowaniu?

[i] Czy taka statystyczna teza faktycznie stosuje się do jakichś przeszczepów, a jeżeli tak, to do jakich, to kwestia empiryczna, której w tej pojęciowej analizie nie trzeba rozstrzygać. Bolesław Rutkowski w swoim tekście „Wiek jako kryterium racjonowania świadczeń zdrowotnych” (stanowącym część obszerniejszej całości Sprawiedliwość w opiece zdrowotnej – cztery opinie, zamieszczonej w wortalu Interdyscyplinarnego Centrum Etyki UJ na stronie http://www.incet.uj.edu.pl/zbiory/raporty/ekspertyza_BR.pdf) pokazuje na przykładzie przeszczepów nerek, że stanowisko samych lekarzy w kwestii takich wiekowych barier dla biorców przeszczepu ulegało zmianie: „Granice wieku potencjalnych biorców były ustalane przede wszystkim przez chirurgów transplantologów kolejno na 50-55 a następnie 60 lat. Dopiero w ciągu ostatnich 5-10 lat bariera wieku dla osób pretendujących do znalezienia się na liście potencjalnych biorców nerki została całkowicie zniesiona”.

[ii] Chodzi przy tym o „wiek” rozumiany jak najdosłowniej, czyli o wiek metrykalny. B. Rutkowski w cytowanym tekście odróżnia od niego „wiek biologiczny”, pisząc o przyjmowanej w transplantacji nerek złotej zasadzie, „według której o potencjalnej dostępności tego świadczenia zdrowotnego decyduje nie wiek metrykalny, a wiek biologiczny. Oznacza to, iż nie są kwalifikowane na listę oczekujących na przeszczepienie tylko te osoby w podeszłym wieku, które z przyczyn chorób współistniejących bądź też zaawansowanych objawów demencji starczej nie uzyskałyby zdecydowanego wydłużenia czasu i poprawy w jakości życia”. Tak rozumiany „wiek biologiczny” jest już jednak pewnym zwrotem przenośnym, który w naszym kontekście może być mylący. Gdy chodzi o „te osoby w podeszłym wieku, które z przyczyn chorób współistniejących (…) nie uzyskałyby zdecydowanego wydłużenia czasu i poprawy w jakości życia”, właściwym powodem do ich niezakwalifikowania na listę oczekujących nie jest sam ich podeszły wiek, lecz raczej wzgląd na ową (możliwą wszak także u osoby młodszej) chorobę współistniejącą, wskutek której operacja przeszczepu, nawet zupełnie udana, nie spełniłaby swojego zadania, czyli nie doprowadziła do znaczącego przedłużenia życia pacjenta. Nieco inaczej przedstawia się sprawa, gdy chodzi o osoby w podeszłym wieku, wykluczane z grona potencjalnych biorców z powodu „zaawansowanych objawów demencji starczej”. Wydaje się bowiem, że pacjent cierpiący na niewydolność nerek, a równocześnie na starczą demencję, dzięki przeszczepowi może uzyskać kilka lat dłuższego życia. Jeżeli więc i on nie jest dopuszczany do grona potencjalnych biorców, to raczej ze względu na niską jakość, przypisywaną temu możliwemu dalszemu życiu. Niektórzy powiedzieliby, że wskutek takich kryteriów selekcji owi pacjenci są „podwójnie pokrzywdzeni”: nie dość, że żyją gorzej od innych, to jeszcze muszą żyć krócej.

[iii] Daniel Callahan, “Rationing: Theory, Politics, and Passions”, w: tenże, The Roots of Bioethics: Health, Progress, Technology, Death, 2012. Published to Oxford Scholarship Online: January 2013, DOI: 10.1093/acprof:oso/9780199931378.001.0001, s. 130; tłum. moje, WG.

iv J. Harris (1987). QALYfying the Value of Life. “Journal of Medical Ethics” 13 (3):117-123. W bardziej rozwiniętym sformułowaniu Harrisa przywoływany zarzut wytyka metodzie QALY nie tylko dyskryminowanie osób starszych, lecz także bezpodstawne faworyzowanie osób bardzo młodych, np. noworodków w stosunku do ludzi dojrzałych: “Maximising QALYS involves an implicit and comprehensive ageist bias. For saving the lives of younger people is, other things being equal, always likely to be productive of more QALYS than saving older people. Thus on the QALY arithmetic we always have a reason to prefer, for example, neonatal or paediatric care to all 'later' branches of medicine. This is because any calculation of the life-years generated for a particular patient by a particular therapy, must be based on the life expectancy of that patient. The older a patient is when treated, the fewer the life-years that can be achieved by the therapy” (tamże, s. 119).

[v] Williams, A. 1997. Intergenerational Equity: An Exploration of the Fair Innings Argument. “Health Economics” 6:117-32.

[vi] Tkwiące w niej uproszczenie polega oczywiście na przyjęciu, że wielkość dobra, jakie dla ratowanego pacjenta stanowi już przez niego przeżyte, lub jeszcze czekające go życie, zależy tylko od długości tego życia, tzn. na abstrahowaniu od różnic wynikających z jego jakości. Faktycznie jednak ów należny zasób, który ma na myśli Williams, nie ma być po prostu należnym zasobem lat życia, lecz należnym zasobem lat życia o nieobniżonej jakości zdrowotnej. Dokonując dystrybucji ograniczonych zasobów w opiece zdrowotnej, powinniśmy ceteris paribus przyznawać pierwszeństwo pacjentom, którzy znajdują się w gorszej sytuacji. Jest do wyjaśnienia, jak mamy rozumieć tę „sytuację” pacjenta w kontekście opieki zdrowotnej i na jakiej podstawie możemy ją oceniać jako lepszą lub gorszą. Otóż w pełniejszym ujęciu Williamsa najbardziej właściwą podstawę dla takiej oceny stanowi pewna własność pacjenta, którą jest spodziewana łączna liczba lat jego zdrowego życia (expected lifetime experience of health). Aby ustalić tę wielkość, trzeba najpierw obliczyć, ile lat życia w pełnym zdrowiu pacjent ma już za sobą, a następnie oszacować, ile lat życia o nieobniżonej jakości zdrowotnej ma on jeszcze prawdopodobnie przed sobą, przy założeniu, że nie zostanie poddany rozważanej interwencji przedłużającej życie; jeżeli lata życia, które pacjent ma już za sobą lub które go jeszcze czekają, nie były lub nie będą przeżyte w pełnym zdrowiu, ich liczbę należy naturalnie odpowiednio zmniejszyć, tak by uwzględnić ich niższą jakość. Tak więc oczekiwana łączna liczba lat życia z uwzględnieniem ich jakości – czyli jak gdyby zdrowotna zasobność pacjenta – jest funkcją dwóch składników. Pierwszy z nich stanowi liczba już przeżytych lat życia z uwzględnieniem ich jakości (the quality-adjusted life), drugi zaś liczba jeszcze oczekiwanych lat życia z uwzględnieniem ich jakości (quality-adjusted life expectancy). Obydwie te wielkości w sumie rozstrzygają o tym, w jak dobrej - czy też jak złej – życiowej kondycji znajduje się pacjent.